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www.b55556.com,肺腑之言-病例短评

 
作者:匿名      时间:2020-01-11 10:13:32    阅读量:1139
 

摘要:简要病史男性,63岁,发热一周。无其他不良主诉,无既往重要病史。最终诊断在第21天,胸腔积液标本中的抗酸菌培养阳性。肺结核诊断成立。讨 论胸部ct征象:“星系团”征和“星系”征的存在应提示肺结节病、肺结核或矽肺的可能性。这个病例没有职业病史。因此,最有可能的诊断是结节病或结核病。结核“簇集”结节之播散机制不明确ü 观点1: 肺结核“结节簇集征”为树芽病变在影像上的立体叠加的结果,非淋巴管周分布。


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www.b55556.com,简要病史

男性,63岁,发热一周。

无其他不良主诉,无既往重要病史。胸片显示右肺全野和左上肺野(a)均有浸润。ct显示了多个“簇”征,包括大量微结节积聚而成,如烟花(b-d,箭头)。(b)和(c)(箭头)中也有多个“星系”征,其中心部分密集,周围有部分离散的小结节(b和c,三角箭头)。

化验检查

1.痰涂片,痰结核分枝杆菌pcr均无结核证据。

2.胸水穿刺:ldh1254 iu/l,总蛋白水平为5.1g/dl,葡萄糖水平为100 mg/dl。胸腔积液细胞总数为1250个/μl,以淋巴细胞为主(中性粒细胞占15%,淋巴细胞占73%,单核细胞占11%,其他细胞占1%)。胸腔积液中ada108 u/l明显升高。tspot阳性。

3.右中叶(b4)获得的支气管肺泡灌洗液(bal):总细胞数(5.5×105细 胞/ml)↑,淋巴细胞增多(淋巴细胞41%,巨噬细胞58%,嗜酸性粒细胞1%)。bal液中淋巴细胞cd4/cd8比值在5.87时升高。此外,bal 液的抗酸培养为阴性。

4.病理:右上叶支气管活检显示为非干酪坏死肉芽肿。

最终诊断

在第21天,胸腔积液标本中的抗酸菌培养阳性。第一次支气管镜检查后第42天痰抗酸培养阳性。菌型鉴定:结核分枝杆菌。肺结核诊断成立。

讨 论

胸部ct征象:“星系团”征和“星系”征的存在应提示肺结节病、肺结核或矽肺的可能性。这个病例没有职业病史。因此,最有可能的诊断是结节病或结核病。bal液中淋巴细胞cd4/cd8比值高,加上多个“星系”或“簇集”征象,而呼吸标本中没有明确的结核分枝杆菌分离,提示肺结节病的诊断。但最后通过病原学诊断获得了结核的证据,证实了“星系”或“簇集”可以存在与肺结核中。本例hrct对于解释小结节的传播方式仍是困难的,是否为淋巴管周分布(倾向结节病)还是小叶中心分布(倾向结核)无法确定。结核病专家指出,在出现“星系”征或“星系团”征的肺结核患者中,从痰和/或支气管冲洗中获得的抗酸培养和涂片阳性率极低。

一、结核相关“簇集征”病例荟萃

l 结核相关“簇集征”的特点:

1. 可单发,也可多发。

2. 微结节排列规则,如“鱼籽”,为与结节病主要区别。

3. 多发者中上为主,可融合坏死,下肺“簇集征”多体积较小。

4. 与树芽征关系密切。

5. 具有高度协同性,体现机体的整体反应。

6. 与反晕征形成密切相关。

7. 症状轻微,隐匿,偶有合并肺外结核。

结核“簇集”结节之播散机制不明确

ü 观点1: 肺结核“结节簇集征”为树芽病变在影像上的立体叠加的结果,非淋巴管周分布。

ü 观点2:肺结核“结节簇集征”为淋巴管周分布,为特殊的间质分布形式。

ü 观点3:肺结核“结节簇集征”中,树芽征为基础征象,间隔间质或/和外围间质呈继发性或反应性。

总结

非干酪性肉芽肿并非是结节病特有,在早期的结核肉芽肿和结核合并免疫低下的状态也可表现为细胞性肉芽肿形式,需要进一步探索免疫背景和形成机制。该类表现的肺结核细菌学检出率是极低的,在临床工作中结核科医生都有此体会。结节分布的不确定性最终还是需要借助病理学。在肺穿刺活检例中,我们观察到了肺泡间质增厚,干酪坏死以及合并间质纤维化的情况,但上述表现并非特异,不足以说明结节分布的特点,需要借助较大的组织学标本来证实。

路希维

2019.6.10

来源:胸科之窗

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